① 환자본인의 신분증 사본 (단, 만17세미만으로「주민등록증」미발급자 제외) ② 신청자의 신분증 사본 ③ 환자 자필서명한 동의서(단, 만14세미만 미성년자 제외) ④ 환자 자필서명한 위임장 (단, 만14세미만 미성년자 제외) ⑤ 환자의 법정대리인인 경우 대리인 신분증 사본 ⑥ 진료기록 사본발급 신청서 ※ 만14세미만의 미성년자인 경우 : 법정 대리인이 작성하고, 법정대리인 관계 증명서류 첨부 (법정대리인 : 법률규정에 의하여 대리권이 발생하는 대리인) |