진료기록 사본발급 구비서류 1 페이지

본문 바로가기
HOME   |   ADMIN   |   BOOKMARK

진료기록 사본발급 구비서류 ]


진료기록 사본발급 구비서류

 

 신청자구분

 구비서류

 환자본인 환자본인의 신분증 사본

진료기록 사본발급 신청서

 

환자의 동의를

받을 수 있는 경우

 

환자친족배우자·

직계존속·직계비속·

배우자의 직계존속

 

환자본인의 신분증 사본

(, 17세미만으로주민등록증미발급자 제외)

신청자의 신분증 사본

환자 자필서명한 동의서(, 14세미만 미성년자 제외)

환자와의 친족관계 증명서

(가족관계증명서, 주민등록표 등본 단, 건강보험증 제외)

진료기록 사본발급 신청서

 

 

 

대리인형제·자매·

자부·보험회사 등

 

환자본인의 신분증 사본 (, 17세미만으로주민등록증미발급자 제외)

신청자의 신분증 사본

환자 자필서명한 동의서(, 14세미만 미성년자 제외)

환자 자필서명한 위임장 (, 14세미만 미성년자 제외)

환자의 법정대리인인 경우 대리인 신분증 사본

진료기록 사본발급 신청서

 

 

14세미만의 미성년자인 경우 : 법정 대리인이 작성하고, 법정대리인 관계 증명서류 첨부

(법정대리인 : 법률규정에 의하여 대리권이 발생하는 대리인)

 

환자의 동의를

받을 수 없는 경우

 

환자친족배우자·

직계존속·직계비속


 

신청자의 신분증 사본

환자와의 친족관계 증명서

(가족관계증명서, 주민등록표 등본 단, 건강보험증 제외)

진료기록 사본발급 신청서

환자의 동의를 받을 수 없는 경우 아래 서류가 추가적으로 필요

 

환자가 사망한 경우

 

사망사실 확인 서류

(사망진단서, 제적등본 등)

 

환자가 의식불명 또는 중증질환 등

 

환자가 의식불명 또는 중증의질환 · 부상으로

자필서명할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서

 

 

 

환자가 행방불명인 경우

 

행방불명 확인 서류

(법원의 실종신고 결정문 사본 등)

 

 

오늘
15
어제
57
최대
223
전체
121,927
회사명 : 마음행복정신건강의학과     
사업자 등록번호 : 137-91-96183
대표 : 최현석     주소 : 인천광역시 서구 중봉대로586번길 9-4, 504-505호 (연희동, 쓰리엠타워 5층)
지번주소 : 인천광역시 서구 연희동 800-1 쓰리엠타워 504-505호
대표전화 : 032-566-0700     팩스 : 032-582-0700
운영시간

월/목 : 09:30 - 20:00
화/수/금 : 09:30 - 19:00
토 : 09:30 ~ 14:00
점심시간: 오후1시~2시 (토요일 없음)
Copyright ⓒ 마음행복정신건강의학과 Corp. All Rights Reserved.